Liebe Kunden des Pflegedienstes Schommer, liebe Angehörige,

um möglichen künftigen Irritationen über steigende Kosten vorzugsweise im Rahmen der gesetzlichen Zuzahlung vorzubeugen, möchten wir Sie hiermit darauf aufmerksam machen, dass – zu unserem Bedauern – einige Krankenkassen wie etwa die DAK mit Beginn des neuen Jahres dazu übergangen sind, vermehrt Leistungen der häuslichen Krankenpflege ungeachtet ihrer medizinischen Notwendigkeit zu beschneiden.

Unter Ihnen, liebe Kunden als Versicherte der betreffenden Krankenkassen, sind vor allem diejenigen von diesen Leistungsbeschneidungen bzw. -kürzungen betroffen, die infolge einer oder gar mehrerer chronischer Erkrankungen bzw. Beeinträchtigungen dauerhaft auf die entsprechenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege angewiesen sind und bleiben. Es ist daher sicher nicht übertrieben, zu sagen: Mit dieser Leistungsbeschneidungspraxis greifen die betreffenden Krankenkassen dort ein, wo die gesundheitliche Not am größten ist.

Soweit, so abstrakt. Wie aber stellen sich besagte Eingriffe durch die betreffenden Kassen nun genau dar und welche Folgen ergeben sich daraus für Sie als LeistungsempfängerInnen wie auch für uns als Ihr Leistungserbringer? Und weiter: Was können Sie und wir dagegen tun?

Gemäß einer bewährten Praxis verordnen die zuständigen Ärzten insbesondere bei chronischen Erkrankungen und/oder Beeinträchtigungen Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Dauer von nicht weniger als einem Jahr. Dies tun sie bekanntlich nicht aus Jux und Tollerei, sondern deshalb, weil sie wissen, dass aus einer chronischen Erkrankung wie etwa einer altersbedingten Diabetes ein ebenso chronischer, also dauerhafter medizinischer Bedarf an einer entsprechenden Behandlung resultiert, in diesem Fall also medikamentös mit Insulin.
Die besagten Leistungsbeschneidungen finden nun etwa in der Weise statt, dass die Genehmigung der ausdrücklich für ein Jahr verordneten Leistungen entweder gar nicht erst erteilt oder aber auf einen erheblich geringeren Zeitraum befristet wird, maximal auf die Dauer eines Quartals. Sinngemäß heißt es dann zur Begründung standardmäßig, dass sich die wohnräumliche Situation der Versicherten nach Ablauf eines Quartals in einer Weise verändern könne, die die professionelle Versorgung durch einen Pflegedienst hinfällig mache. Oder aber es wird sinngemäß einfach gesagt, dass sich die medizinische Erforderlichkeit der Versorgung nach Ablauf von drei Monaten überlebt haben könne. Gerade in Anbetracht einer chronischen, ihrer Natur nach also gerade nicht vorübergehenden Erkrankung ist dieses Argument nicht belastbar.

Konkret aber bedeutet dies, dass, wo vormals eine einzige Verordnung hinreichte, nunmehr die Bearbeitung von vier Verordnungen pro Jahr anfällt, um eine nahtlose Versorgung unserer Kunden sicherzustellen. Wenn man bedenkt, dass die sachgemäße Bearbeitung einer einzigen Verordnung von Anfang bis Ende des Vorgangs zwischen 30 und 40 Minuten in Anspruch nehmen kann, lässt sich leicht ausmalen, welcher erhebliche bürokratische Mehraufwand und dementsprechend Mehrkosten auf diese Weise für die zuständigen Arztpraxen und Pflegedienste entstehen. Für Sie als unsere Kunden bedeutet dies wiederum Mehrkosten in Form der gesetzlichen Zuzahlung. In unserem Beispielfall zahlen Sie also 40 Euro im Jahr an Zuzahlungen statt bislang 10 Euro.

Spätestens an diesem Punkt stellt sich aber doch die Frage, ob nicht die Krankenkassen geltendes Recht verletzen, wenn sie so verfahren wie dargestellt, wenn sie also medizinisch als notwendig erachtete Leistungen „einfach so“ kürzen.
Zu genau dieser Einschätzung gelangt u.a. der Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V. (dpa), dem auch wir angehören, wobei sich seine Kritik in der Hauptsache an die Leistungskürzungspraktiken der DAK richtet. Die vom dpa und anderen vorgetragene Argumentation lautet sinngemäß wie folgt:

Sie als Versicherte sind eindeutig in ihren Rechten verletzt, wenn Ihnen von Ihrer Krankenkasse Leistungen gekürzt oder gar verweigert werden, die Ihr Arzt im Wege der entsprechenden Verordnung ausdrücklich als medizinisch notwendig erachtet. Noch zugespitzter formuliert:
Das Nicht-Genehmigen von ärztlich verordneten Leistungen stellt im Grunde keine Option für die Krankenkassen dar, zumindest keine, die rechtlich zulässig ist. Der Vollständigkeit halber sei gesagt, dass in einem Rechtsstaat, wie wir ihn haben, freilich auch die Krankenkassen mit Rechten ausgestattet sind, die es ihnen erlauben, sich gegen Zahlungszumutungen ihrer Versicherten zur Wehr zu setzen. Wenn sie etwa berechtigte, weil gut begründbare Zweifel haben an der von einem Arzt festgestellten medizinischen Notwendigkeit von Leistungen, können sie ihren medizinischen Dienst (MDK) mit der Überprüfung des jeweiligen Falles beauftragen, um kann im Extremfall mit dem Versicherten in einen Rechtsstreit einzutreten über die Frage der Rechtsmäßigkeit bzw. Unrechtsmäßigkeit von Leistungsansprüchen.

In Reaktion auf die seiner Auffassung nach rechtswidrigen Leistungskürzungen, wie sie vor allem von der DAK praktiziert werden, hat der dpa das Projekt „Wir wollen, dass Sie Ihr Recht bekommen“ ins Leben gerufen. Damit möchte er seine Mitglieder und deren Kunden, also Sie und uns gleichermaßen dazu ermutigen, das Kürzen bzw. Beschneiden von ärztlich verordneten Leistungen nicht einfach so hinzunehmen, sondern stärker vom Recht Gebrauch zu machen, also dagegen Widerspruch einzulegen und nötigenfalls auch vor eine Klage nicht zurück zu schrecken; vor allem dann, wenn es um Leistungen geht, die aufgrund einer chronischen Erkrankung dauerhaft verordnet werden.
Der dpa rät ferner dazu, bereits den Widerspruch durch einen Anwalt einlegen zu lassen und weist in diesem Zusammenhang darauf hin, dass die im Rahmen seines Rechtsprojekts mit dem Widerspruch beauftragten Anwälte eine Erfolgsquote von 90% melden. Eigens von den Versicherten eingelegte Widersprüche würden hingegen häufig einfach von den Kassen zurückgewiesen, so die Erfahrung.

Wir hoffen, wir konnten mit diesem Schreiben vor allem für unsere von den Leistungskürzungen unmittelbar betroffenen Kunden ein Stück Aufklärungsarbeit leisten. Mit dem beiliegenden Flyer vom dpa möchten wir Ihnen, liebe Kunden und Angehörige, abschließend noch Gelegenheit geben, sich näher über dessen Rechtsprojekt zu informieren. Zugleich möchten wir Sie damit einladen, sich näher mit der Frage zu beschäftigen, ob man nicht häufiger von seinem Recht Gebrauch machen und Widerspruch einlegen sollte gegen z. T. willkürliche Leistungskürzungen der Krankenkassen.

Für alle Fragen rund um das Thema stehen wir Ihnen gerne beratend zur Seite!
Ihr Pflegedienst Schommer